Патогенез гипогонадизма

функции половых желез

Интересные исследования в этом направлении проведены на животных. При введении адреналина у животных развивалась тестикулярная атрофия. Предполагают, что механизм этого явления заключается в подавлении секреции гипофизом гонадотропинов через воздействие на гипоталамус (Chatterjee, Paul, 1967, 1968).

В связи с этим выявляется особая роль центральной нервной системы как регулятора функции гипофиза, следовательно, и функции половых желез. Особое значение, конечно, имеет процесс созревания гипоталамуса в период полового формирования организма как необходимый фактор для начала секреции гонадотропных гормонов гипофиза. В опытах на животных показано, что если гипофиз неполовозрелого животного пересадить вместе с гипофизарной портальной системой взрослой самке, то продукция гонадотропных гормонов начинается задолго до нормальных сроков (данные ВОЗ).

Следовательно, состояние нервной системы имеет очень важное значение для становления половой функции.

Выявление рилизинг-факторов, регулирующих секрецию тройных гормонов гипофиза, помогло объяснить развитие многих патологических состояний, при которых обнаруживаются явные поражения тех или иных отделов межуточного мозга, и развитие эндокринных заболеваний. В настоящее время усилия биохимиков и химиков направлены на выделение этих соединений в чистом виде и их синтез. Как известно, первые попытки в этом направлении увенчались успехом — расшифрована, например, структура тиреотропного рилизинг-фактора. Синтезировано соединение, которое состоит всего из 3 аминокислотных остатков: глютаминовой кислоты, гистидина, пролина — и по активности не отличается от выделяемого из гипоталамуса рилизинг-фактора тиреотропного гормона. Проводятся исследования в этом направлении и в клинике. Так, Kastin, Schally, Gual в 1969 г. вводили людям (8 человек) лютеинизирующий рилизинг-фактор, выделенный и очищенный из свиного гипоталамического экстракта. Установлено повышение секреции гонадотропинов. Высказано предположение, что это соединение, по- видимому, не обладает видовой специфичностью. Новые исследования в области нейро-эндокринологии открывают большие перспективы для изучения сложных механизмов взаимодействия: регулирующих центров нервной системы, гипофиза и периферических желез.

Таким образом, состояние центральной нервной системы, и в; частности гипоталамуса, имеет большое значение в патогенезе заболеваний, протекающих с нарушением функции половых желез. Симптомы этих патологических состояний могут быть различными. Известно, что у человека опухоли заднего отдела гипоталамуса могут вызывать симптомы раннего полового развития, тогда как при опухолях передней области гипоталамуса развиваются признаки гипогонадизма. Немаловажная роль в этой системе регуляции отводится и гонадотропинам. Интересные данные были получены при изучении взаимосвязи различных тропных гормонов гипофиза. Оказывается, возможно и изолированное снижение гонадотропной функции гипофиза с развитием признаков гипогонадизма (Hornichter, 1968). У больного с опухолью гипофиза описана сохранность секреции только фолликулостимулирующего гормона (Federman, 1968). Этот редкий случай интересен еще и тем, что позволил изучить состояние тестикулярной ткани, взятой при биопсии у больного, при стимуляции функции половых желез только фолликулостимулирующим гормоном.

Гонадотропины, как известно, косвенно осуществляют связь между герминативной и инкреторной системой тестикулярной ткани. Существует так называемый feed-back — механизм между гипофизом и герминативным эпителием (McCuilagh et al., 1950, 1953; Johnsen et al., 1964).

Поражение герминативного эпителия вызывает повышение секреции гипофизом гонадотропинов.

В этом плане интересны сведения о роли гонадотропинов в генезе первичного и вторичного гипогонадизма, а также данные по выяснению изменения секреции гонадотропинов в зависимости от функционального состояния тестикулярной ткани.

Johnsen (1967) изучал корреляцию между регуляторными механизмами тестикул человека и некоторыми факторами, приводящими к дегенерации тестикулярной ткани при нарушении сперматогенеза. Была выдвинута следующая рабочая гипотеза: временные расстройства функции половых желез не могут вызывать постоянный гипосперматогенез, если только это не поддерживается специальными механизмами. Johnsen попытался определить эти механизмы. На основе наблюдений и анализа полученных данных по гистологическому исследованию тестикулярной ткани и определению гонадотропной функции гипофиза было установлено, что у мужчин полный цикл сперматогенеза может иметь место и при отсутствии клеток Лейдига. С другой стороны, поражение герминативного эпителия может вызывать повышенное освобождение гонадотропинов и изменение в соотношении фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Это приводит к гиперплазии лейдиговских клеток и к изменению их функции. Начинается процесс гиалинизации, который поражает эпителий семенных канальцев. Патологические изменения в тестикулах стимулируют повышение секреции гонадотропинов, а это в свою очередь поддерживает уже возникшие изменения тестикулярной ткани. Таким образом, высказано предположение, что временные нарушения сперматогенеза приводят к стойкой тестикулярной дегенерации.

В настоящее время хорошо известны синдромы, при которых обнаруживается несоответствие в функциональном состоянии герминативного эпителия, клеток Лейдига или других функцио-нальных элементов тестикулярной ткани. Это несоответствие бывает настолько выражено, что больные с явными, даже очень выраженными симптомами андрогенной недостаточности имеют сохранную герминативную функцию и бывают способны к выделению со спермой зрелых, способных к оплодотворению сперматозоидов. Выдвигается даже оригинальный термин «плодовитые евнухи». Впервые этот синдром описали Pasqualini и Bur в 1950 г. и указали, что нормальный сперматогенез может наблюдаться при андрогенной недостаточности. Они предположили изолированную недостаточность лютеинизирующего гормона, основываясь на том, что фактически в тестикулярной ткани отсутствовали зрелые клетки Лейдига при наличии сохраненного сперматогенеза.

Позднее McCullagh, Beck и др. (1953) описали 5 больных с этим синдромом.

  • У трех из них они обнаружили низкий уровень лютеинизирующего гормона и повышение содержания 17-кето- стероидов. Отмечено заметное усиление андрогенной функции у больных после лечения хорионическим гонадотропином.
  • Faiman, David и др. (1968) описали синдром «плодовитого евнуха» — больного с недостаточной секрецией андрогенов и нормальным сперматогенезом. Радиоиммунологическим методом выявлено, что концентрация фолликулостимулирующего гормона в сыворотке и моче была в пределах нормы, тогда как лютеинизирующий гормон не определялся, т. е. определялась изоли-рованная недостаточность лютеинизирующего гормона гипофиза. Авторы показали, что у больного имеется гипоандрогенизм с нормальными размерами тестикул, обнаруживается сперматогенез, несмотря на отсутствие клеток Лейдига. При введении кломифена не наблюдали реакции лютеинизирующего гормона, тогда как уровень в сыворотке фолликулостимулирующего гормона повышался.

Однако патогенез этого патологического состояния еще не ясен.

Хотя в литературе этот синдром описан, нет твердой убеждённости в возможности изолированного дефицита в организме лютеинизирующего гормона. Paulsen (1968) при описании «плодовитых евнухов» указывает, что у больных может быть различная степень евнухоидизма, а количество гонадотропинов в моче нормальным или сниженным.

Наиболее вероятное объяснение этого синдрома в том, что при этих состояниях у больных имеется вполне достаточное количество гормона, стимулирующего интерстициальные клетки. Это приводит к секреции андрогенов и стимуляции сперматогенеза. Однако уровень андрогенной продукции не настолько высок, чтобы вызвать развитие вторичных половых признаков, поэтому клинически обнаруживаются признаки евнухоидизма. Хорошая реакция на хронический гонадотропин говорит против «нечувствительности» интерстициальных клеток как основы этого синдрома (Paulsen, 1968).

Клинически у больных возможна неполная симптоматика гипогонадотропного евнухоидизма: тестикулы могут быть нормальных размеров, сперматогенез — нормальным или приближаться к норме, обнаруживаются отдельные вторичные половые признаки. В тестикулах большинство семенных канальцев содержит все герментативные элементы, тогда как клетки Лейдига или гипоплазируются, или отсутствуют.

Несмотря на то что у таких больных сперматогенез сохранен, сперматозоиды во многих случаях неполноценны. В литературе, однако, имеются сообщения о деторождении от таких мужчин: (McCullagh, Beck, 1953; Biliczki et ai., 1964).

Нарушения в клетках тестикулярной ткани недостаточно изучены. Очень мало работ по проведению параллелей между морфологической картиной тестикулярной ткани при различной патологии, гистохимическими данными клеток тестикул и функцией половых желез.

В патогенезе развития андрогенной недостаточности большую роль играют нарушения путей метаболизма андрогенов в организме.

Отмечено, что ферменты, ведущие к редукции кольца «А» тестостерона, активнее у здоровых мужчин, чем у женщин или мужчин с гипогонадизмом.

У мужчин после полового созревания отмечалось прямое превращение тестостерона в 5α- и 5β-андростендиолы, тогда как у женщин и у мальчиков большая часть введенного тестостерона окислялась в андростендионы. Показано также, что при синдроме Тернера и гипогонадизме у мужчин Δ⁴ превращение тестостерона было незначительным. При гипогонадизме вследствие гипофизарной недостаточности применение хорионического гонадотропина приводило к нормализации метаболизма. При этом: образование метаболитов через 17β-оксипуть тестостерона коррелирует с количеством этого андрогена в биологических жидкостях (Mauvais-Jarvis et al., 1968).

Изучение гормональной регуляций и исследование путей метаболизма андрогенов и эстрогенов при половой, недостаточности является той основой, знание которой необходимо для разработки методов патогенетической терапии с индивидуализацией схем лечения и дозирования препаратов при различных формах гипогонадизма. При половой недостаточности применяют также силденафил 200 мг и тадалафил софт.